Ongevallenformulier

Wat bij ernstige blessure/ongeval?

8 te volgen stappen:

  1. Bij ongeval een formulier vragen aan de trainer, afgevaardigde of hier downloaden. Bij downloaden niet vergeten uit te printen in recto-verso en in kleur.
  2. Het gedeelte “Aangifte van ongeval” wordt door uzelf ingevuld. Het gedeelte “Medisch getuigschrift” wordt ingevuld door de clubarts. (Dokter Lezy). Zelfs indien u via de “spoedopname” werkte, het dossier overmaken aan de clubdokter.
  3. Het ingevulde (recto-verso) formulier bezorgen aan de dossier-beheerder. En dit binnen de 10 werkdagen.
  4. Eens het dossier geopend is, wordt een “Ontvangstbewijs” gestuurd naar de club. De dossier beheerder bezorgt dit document aan de betrokkene.
  5. Om terug speelgerechtigd te zijn moet het formulier “Ontvangstbewijs” ingevuld en afgetekend zijn van de behandelende dokter , in ons geval Dr. Lezy Jan. Het afgetekende formulier wordt bezorgd aan de dossier-beheerder, die op haar beurt het licht op groen zet voor de trainer via soccer-on-line
  6. Vergeet niet dat alle betalingen eerst door het slachtoffer gebeuren. Daarna wordt alles binnengegeven bij de mutualiteit, die een verslag opmaakt met een detail wat er niet werd terugbetaald.
  7. Wanneer alle onkosten zijn verzameld, deze bezorgen aan de dossierbeheerder. Bij betaling van facturen (ziekenhuis) betalingsbewijs bijstoppen.
  8. Wanneer de afrekening terug betaald werd door de verzekering, wordt dit geld aan de club bezorgd die het op zijn beurt overmaakt aan het slachtoffer.

Vergeet niet dat er een franchise bestaat van 12.50 euro.

Onze clubdokter: Lezy Jan, Fabiolalaan 25, 8930 Menen
Dossierbeheerder: Fidalgo-Lopez Angelique, GSM 0472/ 55 66 48, angelique.fidalgo@orange.fr

Blessure/ongevalformulier: Nieuwe versie Ongevalsaangifte